高齢者の予防接種予診票等通知送付先申請書の様式について

公開日 2024年08月23日

　季節性インフルエンザ、高齢者の肺炎球菌感染症、新型コロナウイルスの高齢者の予防接種予診票等の通知送付先について、高齢者ご本人の住所以外へ送付を希望される方は、下記の申請書をご記入の上、健康福祉課に提出していただきますようお願いします。

【提示または添付書類】

・届出人が成年後見人･保佐人･補助人の場合には、成年後見人･保佐人･補助人と確認できる書類（登記事項証明のコピーなど）を提示または添付してください。

・届出人の本人確認のできる書類（運転免許証・マイナンバーカード・障害者手帳であればいずれか１点、または健康保険証等と介護保険証２点）を提示、またはコピーを添付してください。

【申請書様式】

【申請書記入例】

お問い合わせ

松崎町役場　健康福祉課

住所：〒410-3696　静岡県賀茂郡松崎町宮内301-1　本庁1F

TEL：0558-42-3966

FAX：0558-42-3184

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